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罕见儿童汞中毒1例的手术配合及护理体会

来源:草根论文网 时间:2017-04-28 字体:[ ] 收藏 我要投稿 浏览:

     汞,又称水银,是常温常压下唯一以液态存在的金属,熔点低,只有一38.87℃ ,常温即可蒸发,非常容易流动。汞中毒的病理生理机制主要是直接刺激、腐蚀x膜或皮肤;吸收后因其与蛋白质有特殊的亲和力,可与含琉基的酶结合,抑制其活性,造成机体的代谢障碍,与氨基、经基、磷酞基结合而影响功能基因的活性,最终可导致细胞变性和坏死,特别是对中枢神经系统和白主神经的功能造成影响,还可以引起免疫功能紊乱,产生白身抗体,诱发肾病综合征及肾小球肾炎。

1  临床资料

1.1 一般资料

患儿男,5岁7个月。因精神差,臀部多处包块并有“水银样物质”流出来我院就诊,以疑似注射汞中毒收治入院。查体:精神反应差,表情淡漠,烦躁。双侧臀部共6处包块,最小约1 cm X 2 cm,最大约2 cm X 3 cm,包块质韧,边界清晰,活动度差,有触痛,左侧臀部下方有一圆形窦道口,触痛明显,右侧阴囊肿胀伴触痛,阴茎及肇丸未见异常。腹平片:双侧骼骨下份、左侧股骨头外侧、坐骨结节下方及耻骨联合下方软组织重叠处多发片状致密影。心电图:T波改变,QT问期延长。血生化检验:尿酸800 , mmol/L,血钾1.87 mmol/L,血钠129 mmol/L,血氯84 mmol/L,总胆汁酸25.1 },mol/L,总胆固醇6.7 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇4.98 mmol/L。血尿毒检示:血汞2676 , g/L,超正常值141倍(血汞正常高限10 }, g/L),尿汞21173.743 },mol/L,超正常值1500倍(尿汞正常高限0.05 },mol/L)o1.2手术方法与术后效果经过3周2个疗程的内科驱汞治疗和对症治疗后,分两期手术治疗。2014年4月9日行“左侧臀部异物取出术”,2014年4月29日行“右侧臀部肿物及阴囊肿物取出术”。术后X线摄片示:两侧臀部高密度影均消失,阴囊为中心散在高密度影大部分消失,少量残留,考虑伤及尿道可能,无法完全切除。第6次药物驱汞后,患儿精神好,饮食好,臀部及会阴部手术伤口愈合良好。血尿毒检示:血汞浓度下降至32 ,g/L,尿汞浓度下降至228.984 },mol/L。救治取得显著效果。现将手术配合及护理体会报道如下。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视

手术前1天访视患儿,做术前宣教,发现患儿术前紧张、恐惧心理明显。护士亲切热情,声音轻柔,态度和蔼,尽量为患儿创造安静、舒适的环境,使其产生安全感;并主动了解其病情、兴趣爱好,安慰鼓励患儿,指导患儿做深呼吸练习,交代注意事项,消除患儿不安,使情绪稳定。

2.1.2 手术室环境及特殊物品准备

提前将手术问室温调至2 6 0C,预热被褥,患儿入室后注意保暖。建立外周静脉通路,协助麻醉医师进行麻醉及气管插管。准备负压吸引,及时清除呼吸道分泌物。备好压力缓解凝胶体位垫、蒸馏水、加温毯、电了秤、钢尺、便携式冰箱、无菌手术贴膜(45 cm X 45 cm双袋),20 ml注射器、无菌C型臂套、银夹、银夹钳。

2.2 巡回护士术中配合

2.2.1 体位管理

全麻后取俯卧位,手术床上放压力缓解凝胶体位垫保护患儿皮肤,头部垫头圈,俯卧于凝胶垫上,妥善固定肢体,松紧度适宜,避免损伤皮肤。保护眼睛,避免视神经受压。双足抬离床面,以防足尖下垂压迫拇指。摆好动静脉管道、尿管及各种监护连接线,防止脱落。选择合适型号负极板,确保电外科安全。

2.2.2 体温保护

术中使用加温毯,术前预热加温毯至38-390C,术中调节至36.5-37.50C。加温毯可通过接触体表来改善体温及末梢灌注,使体温趋于正常。术中输注温箱内液体。术中及术后早期的保温具有减少术中出血,术后感染以及降低分解代谢的作用,体温每下降1-3 0C,术后切口感染的概率将增加2 - 3倍。

2.2.3 做好患儿电离防护

患儿体内共有6处含汞包块,为最大可能清除,需采用C型臂X射多次摄片。将铅衣平盖于患儿切口以外部分,做好电离防护。

2.2.4 标本及时送检汞

在常温常压下易挥发形成蒸气,且温度越高,其蒸发越快。标本取下核对无误后,立即装入便携式冰箱内送至病理科。

2.2.5 人员管理

由于该病例罕见、涉及多个专科,手术牵涉科室多、人员杂,巡回护士切实履行手术问管理职责,严格控制人员进出和走动,避免交义感染。

2.3 洗手护士术中配合

2.3.1 器械准备

患儿拟行手术通知下达后,洗手护士主动参与多科会诊和术前讨论,详细了解手术方案。提前20 min刷手上台,准备手术所需器械、敷料,整理无菌器械台,确保术中配合严密、衔接流畅。

2.3.2 切除肿物

每处肿物切除后均需X线透视以确认无汞残留。(1)切除左臀部外侧类圆形肿物:以左臀部外侧包块为中心,做平行于皮肤纹路的弧形切口长约5 cm,梭形切除破溃区域,皮下组织与正常脂肪问隙内分离包块,完整切除。(2)切除左臀中部条索状肿物:包块上极与下极触摸不清,术中银夹定位上下极,适当延长弧形切口,平行于臀大肌肌束方向劈开臀大肌,梭形切除包块,切除途中避开髓丛神经及坐骨神经,完整切除包块。(3)切除左臀下方散在肿物:以左臀下质硬包块为中心做平行于皮肤纹路的直切口,长约5 cm,皮下组织与正常脂肪问隙完整切除包块。(4)切除右臀部外侧类圆形肿物:以右臀部外侧包块以及右臀部肛周包块为中心,做平行于皮肤纹路的弧形切口,长约5 cm,梭形切除破溃区域,皮下组织与正常脂肪问隙内分离包块,完整切除。(5)切除阴囊散在类圆形肿物:取阴囊正中手术切口,长约3 cm,依次分离,见包块散在,位于尿道后外方切除,观察尿袋内引流尿液无明显血尿,以阴囊为中心摄片见散在类圆形高密度影大部分消失,少量残留,无法完全切除。(6)切口冲洗、缝合:生理盐水反复快速冲洗切口,防止体内汞残留。左臀部手术切口较浅,1号丝线全层缝合,放置引流皮片,无菌纱布覆盖加压包扎。右臀部切口用4号丝线缝合臀大肌,并加固臀大肌双侧止点,距离手术切口旁2 cm处放置负压引流管,1号丝线缝合皮肤,一次性负压引流敷料(VSD)加压固定。阴囊处切口用5-0可吸收线缝合,无菌纱布覆盖。

2.3.3 保护台面

手术开始前用45 cm X 45 cm双袋手术贴膜平整铺于切口四周,防止汞珠外泄于敷料及手术台周围。密切配合手术,递14 cm弯钳、电刀游离体内含汞包块,及时用吸引器吸走台上烟雾。包块切下后,马上交由巡回护士核对后送病理科。协助行C型臂X线透视(提前套好无菌保护套),检查有无汞残留。洗手护士密切观察有无汞外泄,使用20 ml注射器收集台上汞珠。

3 护理体会

3.1 加强与手术医师沟通,完善术前准备

此患儿为我院首例汞中毒切除手术,且患儿病情较重,对巡回护士及洗手护士的病情观察能力、应变能力和抢救技术要求较高。为圆满完成手术,特安排2名巡回护士和1名洗手护士且均为经验丰富、技术过硬的高年资护理人员进行手术配合。术前1天积极参加术前讨论,了解患儿病情、手术入路、手术方式、麻醉方法、麻醉要点及术中可能会出现的突发情况等相关信息,积极与手术医师沟通,备齐术中所需物品。在护士长指导下,巡回护士、洗手护士进行术前模拟手术,以期做到万无一失。

3.2 严密观察病情变化

患儿年龄小,病情重,能否及时发现术中病情变化关系重大。巡回护士积极配合麻醉师严密观察生命体征、尿量、出血量、液体输注情况等等。

3.3 严防汞泄露,避免污染环境

汞在常温下极易形成蒸气,参加手术人员佩戴双层口罩、护目镜,做好职业防护。防止汞珠外泄是手术配合最重要的环节:开台前用无菌手术贴膜(45 cm X 45 cm双袋)贴于手术区,以便形成足够大的保护屏障;如有外泄,会流入贴膜袋了内,20 ml注射器及时收集;手术使用一次性手术敷料,防止汞遗留于布类敷料内,手术后用双层医疗垃圾袋包裹;切口内汞珠、电刀灼烧含汞组织产生的烟雾,用吸引器收集于废液收集袋内。液态汞x度小而流动性大,无孔不入,留存在工作台、地面等处的缝隙中不易清除,其蒸气很容易吸附于墙壁、地板、天花板及衣物上。手术结束后再次检查手术台周围及手术问有无汞珠,清水仔细擦拭手术问物体表面、墙壁、地板、天花板,彻底清理手术问。擦拭用的纱布、地巾使用后弃于医疗垃圾桶内,不可再次使用。敷料、注射器内汞珠、废液收集袋交由专业工业危险废弃污染处理单位,做无害化处理。

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作者:郑编辑 责任编辑:郑编辑

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